Al Comune di Fabriano (AN)
Servizio Economato/Provveditorato
Ufficio Polizia Mortuaria

Il/la sottoscritto/a     __________________________

nato/a a _____________ (___) il __________________ 

codice fiscale ________________________________

residente a _______________________ (___)  in via  _________________________  n. _____

telefono  __________________________

CHIEDE

la concessione per anni 50 (cinquanta) di  n. ___  loculi 

nel cimitero delle Cortine,    Reparto 6   -  Gruppo G1

per la sepoltura di

salma ______________________  data decesso ______________  parentela ___________

salma ______________________ data decesso _______________  parentela ___________

salma ______________________ data decesso _______________  parentela ___________

impegnandosi a versare l’importo dovuto per la concessione e ad accettare tutte le condizioni regolamentari .   

Fabriano, ________________

        Il richiedente

        _________________________