•	Al dirigente del 
Servizio Politiche Giovanili del
Comune di Fabriano
Piazzale 26 settembre 1997
60044 -  FABRIANO   - AN

Oggetto: richiesta utilizzo spazi/ locali del Centro di  Aggregazione Giovanile “Sant’Antonio Fuori le Mura”.

Il sottoscritto ………….………………………………………..…………nato a ………………………………………il……………...
residente a ……………………………. in via ……………………………………n°…. Cod.Fisc… ….……………………………..
in qualità di rappresentante della associazione/ente/società ................................................. con sede a …………………………….……   in via  ………………………….………….……………………... n° ……... tel. ……………………..
partita IVA / Cod.Fiscale ……………………………………………………………………………        
sottopone all’attenzione della S.V. e  del Responsabile  dell’Équipe di coordinamento del Centro di Aggregazione Giovanile il seguente progetto/iniziativa:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………e chiede di poter usufruire, per il suo svolgimento, dei seguenti  spazi / locali di pertinenza del C.A.G. :
•	piazzale antistante il complesso S. Antonio fuori le Mura;
•	salone al primo piano  
•	Sala musica
•	altro: …………………………………………………………………….………..
nei sotto indicati giorni ed orari:
……………………………………                  …………………….……………………                ………………………………………
…………………………………..                   ……………………………………………              ………………………………………
Il sottoscritto si impegna altresì a riconsegnare le strutture e gli impianti concessi in perfetto stato d’uso.

Fabriano, _______________________                                          _______________________________
                                                                          					       firma
Recapiti per comunicazioni in via breve:
tel . (fisso o cellulare)____________________________; e-mail __________________________________

A   cura   dell’Ufficio   Politiche  Giovanili:
VISTO     
        SI CONCEDE     /          NON SI CONCEDE
L’USO DEI LOCALI
Il Responsabile dell’ Equipe di Coordinamento   del  C.A.G. ”Fuori le Mura”
         
        …………………………………..……

NOTE: ………………………………………………………………………………………………………………………..

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